GIBT ES EIN RISIKO ?

Seit langer Zeit stellt die Rinderseuche BSE und die damit verbundene Problematik für den Menschen einen wesentlichen Schwerpunkt des öffentlichen Interesses in ganz Europa dar. Spätestens seit die ersten Fälle auch in Deutschland aufgetaucht sind, wird die Diskussion über BSE und deren Konsequenzen auch hierzulande immer wieder geführt. Vor einiger Zeit sind erhebliche Verunsicherungen durch die Frage entstanden, ob BSE durch Bluttransfusionen auch auf den Menschen übertragen werden kann. Nahrung hat diese Diskussion vor allem durch Experimente einer englischen Forschergruppe erhalten, der es gelang, BSE von einem infizierten Schaf durch Bluttransfusionen auf ein gesundes Schaf zu übertragen (Näheres s. Für Sie gelesen). Im folgenden möchten wir daher den Patienten, die eine Bluttransfusion benötigten und sich deswegen Sorgen machen, einige wissenschaftliche Informationen geben, die manche Dinge etwas klarer machen und vielleicht einige Ängste etwas relativieren können.

Wodurch wird BSE ausgelöst ?

Diese Frage kann noch nicht mit absoluter Sicherheit beantwortet werden. Im Allgemeinen hat sich heute jedoch die sogenannte Prionentheorie durchgesetzt.

Bereits Mitte der 60iger Jahre wurde vermutet, daß es sich bei dem Erreger der sogenannten "übertragbaren, schwammartigen Hirnerkrankungen (Transmissiblen spongiformen Enzephalopathien, TSE)" um Proteine, d.h. um Eiweiße handeln könnte. Auslöser dieser Überlegungen war die hohe Stabilität der Erreger, gegen die sich herkömmliche Desinfektionsmittel wie Äthanol oder Formaldehyd als vollkommen wirkungslos erwiesen. Auch ionisierende oder ultraviolette Strahlen konnten dem Erreger nichts anhaben. Ende der 70iger Jahre wurde diese Idee von dem Amerikaner Stanley B. Prusiner wieder aufgegriffen, der im Jahre 1982 dann die Grundlage der sogenannten Prionen-Theorie formulierte (der Begriff Prion leitet sich ab von dem englischen Ausdruck proteinaceous infectious particles und müßte eigentlich korrekterweise Proin heißen) und dafür 1997 den Nobelpreis erhielt.

Prion-Proteine sind normale Bestandteile des Gehirns von Wirbeltieren und Menschen. Sie werden PrPc genannt und sind auf der Oberfläche von gesunden Nervenzellen (Neuronen) lokalisiert. Ihre genaue Aufgabe ist weitgehend unbekannt; sogenannte transgene Mäuse, denen dieses Prion fehlt, zeigen keinerlei Krankheitszeichen. Interessanterweise können diese Mäuse aber auch niemals Zeichen einer TSE entwickeln. PrPc kommen aber nicht nur auf Nervenzellen vor; man findet sie auch auf Thrombozyten und Leukozyten.

Nach der Prionen-Theorie kommt es nun bei den TSE-Erkrankungen zur Umwandlung von normalen Prionen PrPc zu krankhaft veränderten Prionen (PrPSc) (Sc steht für Scrapie, eine TSE beim Schaf, s. unten). Wie das im einzelnen funktioniert, ist derzeit unbekannt. Man weiß allerdings, daß sich beide Proteine vorwiegend durch ihre physikalische Struktur unterscheiden; während PrPc vorwiegend aus alpha-helikalen Strukturen aufgebaut ist, besteht PrPSc hauptsächlich aus betha-Faltblattstrukturen. Ist es erst einmal zu einer solchen Umwandlung gekommen, können die nun entstandenen PrPSc-Prionen ihrerseits weitere normale PrPc-Prionen in PrPSc-Prionen umwandeln und so eine Kettenreaktion in Gang setzen, die letztendlich zu einer Degeneration von normalen Nervenzellen und einer massiven Ablagerung von Proteinen im Gehirn führt. Dies wiederum ist dann Ursache der bei den verschiedenen Formen der TSE zu beobachtenden Symptome.

Welche Formen von TSE gibt es ?

Man muß zwischen TSE-Formen bei Tieren und Menschen unterscheiden.

TSE-Formen bei Tieren
Die erste Beschreibung einer solchen Erkrankung stammt aus dem Jahre 1732, als zum ersten Male die Symptome Bewegungsstörung, Schüttellähmung und Kratzeffekte bei Schafen und Ziegen beschreiben wurden (daher stammt auch der Name Scrapie, der aus dem englischen Scrape=Kratzen abgeleitet ist). Ende des 19ten Jahrhunderts wurden dann zum ersten Male die Veränderungen des Gehirns morphologisch beschrieben. Der Nachweis der Infektiosität von Scrapie erfolgte 1938, als man Hirngewebe von erkrankten Tieren in gesunde Schafe inokulierte, die dann ebenfalls erkrankten.

Bis heute sind eine ganze Reihe von ähnlichen Erkrankungen bei den verschiedensten Tierarten beobachtet worden, die alle dem Formenkreis der TSE angehören:

Traberkrankheit (Scrapie, Tierart: Schafe)
Bovine Spongiforme Enzephalopathie (BSE, Tierart: Rinder)
Feline Spongiforme Enzephalopathie (FSE, Tierart: Haus- und Wildkatzen)
Chronisch Zehrende Hirschkrankheit (CWD, Tierart: Großohrhirsch)
Transmissible Nerz-Enzephalopathie (TME, Tierart: Nerz)
Exotische Huftier-Enzephalopathie (EUE, Tierart: Huftiere)

Bei künstlicher Verabreichung von BSE-infizierten Gehirnmaterial (z.B. durch Injektionen) konnten auch andere Tierarten infiziert werden; hierzu gehören beispielsweise Krallenaffen und Schweine.

Seit Mitte der 80iger Jahre ist vor allem BSE von Bedeutung. Sie ist bei Tieren die einzige TSE, die jemals endemisch aufgetreten ist. Der Höhepunkt der Endemie war in England im Jahre 1993 erreicht, als monatlich ca. 3500 erkrankte Tiere gemeldet wurden. Mittlerweile ist diese Zahl stark rückläufig; dafür traten inzwischen auch Fälle in anderen europäischen Ländern, z.B. Deutschland, Portugal oder Frankreich auf. Im Dezember 2008 waren in England insgesamt 184.588 Fälle gemeldet (davon im Jahre 2008 allerdings nur noch 37 Fälle). In Deutschland wurden in der Zeit vom 1.1.2001 bis 31.12.2008 insgesamt 18.366.209 Rinder auf BSE getestet; dabei wurden insgesamt 411 Fälle von BSE festgestellt (Details s. www.verbraucherministerium.de ).

TSE-Formen beim Menschen
Auch beim Menschen gibt es verschiedene Formen von TSE

Creutzfeld-Jakob-Krankheit (CJD)
Gertmann-Sträußler-Schienker-Syndrom (GSS)
Kuru-Krankheit
Letale Familiäre Insomnie (FFI, fatal familial insomnia)

Die Kreutzfeld-Jakob-Krankheit, die erstmals 1920/1921 beschrieben wurde, macht sich durch Symptome wie Verlust geistiger Fähigkeiten (Demenz), Bewegungsstörungen bis zum vollständigen Einstellen von Bewegungen (Akinesie) oder Muskelzuckungen (Myoklonie) bemerkbar. Im späteren Verlauf kann man dann typische Veränderungen im Elektro-Enzephalogramm (EEG) nachweisen. Auch in der Magnetresonanztomographie (MRT) kann man ggf. Veränderungen erkennen. Die Anzahl der gemeldeten Verdachtsfälle in England nimmt kontinuierlich zu; bis zum Januar 2009 waren dies insgesamt 2420.

Vor einigen Jahren wurde in Großbritannien eine neue Form der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung beschrieben, die man zunächst nvCJD (new variant Creutzfeld Jakob Disease) nannte. Inzwischen ist sie ja nicht mehr so ganz neu, so daß sie jetzt meist nur noch als vCJD bezeichnet wird. Diese Erkrankung ist der ursprünglichen Creutzfeld-Jakob-Krankheit zwar nicht unähnlich, unterscheidet sich aber doch in einigen Einzelheiten. Die Patienten sind jünger, im Frühstadium stehen psychiatrische Auffälligkeiten im Vordergrund. Typische EEG-Veränderungen sind selten, die meisten Patienten entwickeln ausgeprägte Myoklonien, allerdings erst nach längerem Verlauf. Es handelt sich also insgesamt um eine sehr seltene Erkrankung. Bis Januar 2009 waren in England insgesamt 167 Fälle von vCJD gemeldet (von denen 164 Patienten an der Erkrankung verstorben waren). Details der gemeldeten Fälle können der Web-Seite des Department of Health der englischen Regierung entnommen werden.

Das GSS ist eine sehr seltene Krankheit, für die eine genetische Disposition besteht. Weltweit sind bisher ca. 50 Familien betroffen; im Vordergrund stehen Koordinationsstörungen, eine Demenz tritt erst im späten Krankheitsstadium auf.

Die Kuru-Krankheit wurde bei den Fore, einem Volk in Papua-Neuguninea, beobachtet und hatte zeitweise endemische Züge. In den 50iger Jahren sollen mehr als 2500 Personen an dieser Krankheit verstorben sein. Vermutlich ist sie auf einen Ritus zurückzuführen, der in Neuguinea sehr verbreitet war. Zur Verehrung der Toten wurden bestimmte Organteile der Verstorbenen (darunter auch das Gehirn) präpariert und verspeist. Nachdem dieser Ritus durch Missionare beendet werden konnte, gehen nun seit Anfang der 90iger Jahre auch die Anzahl der Kuru-Erkrankungen zurück.

Die FFI ist sehr selten und wird erst seit 1992 als eigenständiges Krankheitsbild geführt.

Wie diagnostiziert man BSE ?

Üblicherweise entwickelt der Organismus Abwehrkräfte gegen fremde Strukturen, sogenannte Antikörper, mit deren Hilfe er diese Strukturen zu eliminieren versucht. Das Vorhandensein beispielsweise von Viren kann man daher oftmals indirekt über den Nachweis von solchen Antikörpern beweisen. Leider ist dies bei den TSE-Erkrankungen nicht so. Da die PrPSc ja den physiologischen PrPc sehr ähnlich sind, entwickelt der Organismus keine Antikörper dagegen; deswegen ist auch diese Art von Nachweis nicht möglich.

Allerdings ist es gelungen, künstlich monoklonale Antikörper gegen PrPSc zu produzieren. Nachteil dieser Antikörper ist jedoch, daß sich nicht nur mit PrPSc, sondern auch mit den normalen PrPc reagieren und deshalb zunächst keine Unterscheidung zwischen "krank" und "gesund" erlauben. Dennoch helfen sie bei der Diagnose. Grundlage der Testsysteme ist nämlich ein wichtiger biochemischer Unterschied zwischen beiden Prionen. Während PrPSc äußerst widerstandfähig gegen bestimmte Enzyme wie etwa Proteinase ist, wird PrPc rasch von ihnen zersetzt. Homogenisiertes Gewebe von fraglich infizierten Tieren wird also zunächst mit solchen Proteinasen versetzt. Dadurch werden die normalen Prionen gespalten, während PrPSc unverändert erhalten bleibt. Das Homogenisat wird anschließend in einem elektrischen Feld elektrophoretisch aufgetrennt; dann werden die monoklonalen Antikörper zugegeben. Je nach Position im elektrischen Feld, an der die monoklonalen Antikörper binden, liegen entweder PrPSc oder PrPc vor. Damit dies allerdings funktioniert, müssen gewisse Mengen an PrPSc vorhanden sein, d.h. der Test wird erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung positiv. Hinzu kommt, dass man hierfür befallenes Gewebe, z.B. Hingewebe, benötigt; aus dem Blut ist ein solcher Test derzeit noch nicht möglich.

Wie wird BSE übertragen ?

PrPSc sind als infektiös zu betrachten und können dadurch grundsätzlich von einem Individuum auf ein anderes übertragen werden. Allerdings sind die Übertragungswege sehr unterschiedlich und durchaus nicht einheitlich. Weitgehend einig ist man sich darüber, daß die BSE-Endemie in England Anfang der 90iger Jahre durch die Verfütterung von Tiermehl entstanden ist, das u.a. aus mit der Traberkrankheit infizierten Schafen hergestellt wurde. Dies bedeutet, daß die Erkrankung grundsätzlich auf oralem Wege, d.h. durch Verzehr infizierter Nahrungsmittel übertragbar ist. Aber auch der parenterale Infektionsweg ist möglich. So konnte gezeigt werden, daß durch Injektion von infiziertem Material in das Gehirn von Versuchstieren BSE-Symptome ausgelöst werden konnten.

Während innerhalb einer Spezies die Übertragung relativ einfach möglich ist, gibt es zwischen unterschiedlichen Spezies offensichtlich Grenzen, die eine Übertragung erschweren oder gar unmöglich machen. Zwar ist grundsätzlich sowohl die orale als auch die parenterale Übertragung zwischen unterschiedlichen Spezies möglich (s. Übertragung von Schafen auf Rinder; auch der umgekehrte Weg ist möglich); allerdings ist dies nach derzeitigem Kenntnisstand beschränkt auf bestimmte Spezies und nicht als generelles Phänomen zu betrachten. Geflügel und Fische sind, soweit man dies bisher weiß, auf oralem Wege nicht infizierbar, selbst wenn sie jahrelang mit (für Rinder infektiösem) Tiermehl gefüttert werden. Gleiches scheint für Schweine zu gelten. Wird Schweinen jedoch BSE-infiziertes Material intrazerebral, d.h. in das Gehirn injiziert, ist dies sehr wohl möglich.

BSE-Übertragungen durch Blutkonserven-ist dies möglich ?

Es ist bekannt, dass TSE-Erkrankungen unter bestimmten Umständen auch auf Menschen übertragen werden können. So sind in den 80iger Jahren 94 Fälle von CJD bei Patienten bekannt geworden, die mit Wachstumshormonen behandelt wurden, welche aus humanen Hirn-Anhangsdrüsen gewonnen wurden. Ähnliches beobachtete man auch nach der Transplantation von harter Hirnhaut (Dura mater, 69 Fälle) bzw. Hornhaut der Augen (3 Fälle). In 6 Fällen wurde die Erkrankung durch nicht adäquat sterilisierte intrazerebrale Elektroden bzw. chirurgische Instrumente übertragen. Diese Gefahren können heute jedoch als weitestgehend ausgeschlossen betrachtet werden. Die Hormone werden fast ausschließlich gentechnologisch hergestellt, Dura mater-Präparate zur Inaktivierung des Erregers mit Natronlauge behandelt; chirurgische Instrumente, die bei Patienten mit Verdacht auf CJD eingesetzt wurden, werden nicht wieder verwendet bzw. wirksam sterilisiert. Darüber hinaus werden Personen, die jemals Hormone aus der menschlichen Hirn-Anhangsdrüse bzw. Dura mater- oder Hornhaut-Transplantate erhalten haben, seit vielen Jahren grundsätzlich von der Blutspende ausgeschlossen.

Ob TSE-Erkrankungen auch durch Blut oder Blutprodukte übertragbar sind, ist bis zum heutigen Zeitpunkt nicht endgültig geklärt. Manche Beobachtungen sprechen gegen diese Übertragungsmöglichkeit:

Innerhalb von Bevölkerungsgruppen, die regelmäßig Blut und Blutprodukte erhalten (z.B. Patienten mit Hämophilie, im Volksmund auch "Bluter"-Patienten genannt) hat man keine erhöhte Häufigkeit von CJD gefunden.

In einer Untersuchung aus Deutschland wurden die Empfänger von insgesamt 55 Konserven ermittelt, die ein Blutspender gespendet hatte, der später an CJK verstorben war. Bei keinem der Empfänger konnten Zeichen einer CJK beobachtet werden.

Für Aufregung hat allerdings vor einiger Zeit eine britische Untersuchung gesorgt, die in der Fachzeitschrift Lancet (F.Houston et al., Lancet 2000: 356; pp.999-1000; s. Für Sie gelesen) veröffentlicht wurde. Hirngewebe von an BSE erkrankten Rindern war an englische Cheviot-Schafe verfüttert worden. Bei den so inkubierten Schafen wurden insgesamt 19 Blutkonserven entnommen und an andere gesunde Schafe transfundiert. Eines der transfundierten Tiere entwickelte 610 Tage nach der Transfusion Zeichen einer TSE. Die Autoren folgerten daraus, dass es innerhalb einer Spezies möglich sei, TSE via Bluttransfusionen zu übertragen.

Im Februar 2004 erschien in der Fachzeitschrift „The Lancet“ ein Artikel, der zum ersten Mal einen Hinweis auf eine mögliche Übertragung von BSE durch Bluttransfusionen am Menschen gibt. Es wird dort von insgesamt 15 Personen berichtet, die an vCJD erkrankten und vor ihrer Erkrankung Blut gespendet hatten. Insgesamt hatten 48 Patienten Blut von diesen Spendern erhalten. Einer dieser Patienten erkrankte 6 Jahre nach der Transfusion an vCJD. Dies könnte ein möglicher Hinweis auf eine Übertragbarkeit von vCJD durch Bluttransfusionen sein, ein echter Beweis ist es aber sicherlich nicht.

Ein weiterer Hinweis darauf, dass eine Übertragung von BSE durch Bluttransfusionen vielleicht doch möglich sein könnte, wurde im August 2004 in der Zeitschrift „The Lancet“ publiziert. 1999 erhielt ein älterer Patient eine Bluttransfusion von einem Spender, der 18 Monate nach der Spende Symptome einer vCJD entwickelte und kurz danach daran verstarb. Die Diagnose war damals in einer Autopsie bestätigt worden. Der Empfänger der Bluttransfusion verstarb im Jahre 2004 an einer Gefäßerkrankung, ohne dass bis zu diesem Zeitpunkt klinische Hinweise auf das Auftreten einer vCJD zu bemerken gewesen wären. Die Autopsie des Patienten zeigte jedoch eindeutig eine positive Immunhistochemie für das Prionen-Protein in der Milz und in einem cervikalen Lymphknoten des Patienten (nicht jedoch im Gehirn). Die Autoren folgern, dass es sich eventuell um eine vCJD-Übertragung via Bluttransfusion handeln könnte, die allerdings beim Empfänger nicht zu Symptomen geführt habe, weil dieser vor dem Ausbruch der Erkrankung an einem Aortenaneurysma verstorben sei.

Nachdem inzwischen weitere Verdachtsfälle in Europa beobachtet wurden, muss man davon ausgehen, dass die Möglichkeit der Übertragung von CJD durch Bluttransfusionen nicht sicher auszuschließen ist (weitere Information zur Sicherheit von Blut und Blutprodukten können Sie u.a. der Homepage des Paul-Ehrlich-Institutes entnehmen ). Deshalb werden überall Sicherheitsmaßnahmen getroffen, welche den bereits vorhandenen hohen Sicherheitsstandard der Blutprodukte noch weiter erhöhen und vor einer vCJD-Übertragung schützen sollen.

Welche Maßnahmen werden in Deutschland zur Sicherheit der Blutprodukte vor BSE ergriffen ?

Neben den sehr intensiven Kontrollen aller Hersteller von Blutprodukten und deren Produkte durch die Bundesoberbehörde ( Paul-Ehrlich-Institut ) und die jeweiligen zuständigen Landesbehörden werden in Deutschland mannigfaltige Maßnahmen ergriffen, um das Risiko einer BSE-Übertragung zu minimieren. Als Beispiele seien genannt:

Blutspender, bei denen der Verdacht auf eine CJD oder vCJD besteht sind von der Blutspende ausgeschlossen. Auch wenn nur bei einem Blutsverwandten eine CJD aufgetreten ist, darf kein Blut gespendet werden. Dies gilt selbstverständlich auch für Personen, die jemals Hormone aus der menschlichen Hirn-Anhangsdrüse bzw. eine Transplantation von Hirnhaut oder Hornhaut des Auges erhalten haben.

Personen, die sich zwischen 1980 und 1996 (d.h. der Zeit der größten Verbreitung von BSE) insgesamt länger als 6 Monate im Vereinten Königreich Großbritannien bzw. Nordirland aufgehalten haben, dürfen kein Blut spenden.

Gleiches gilt für Personen, die nach dem 1.1.1980 im Vereinten Königreich Großbritannien bzw. in Nordirland operiert wurden oder Blutkonserven erhalten haben.

Blutplasma aus Großbritannien wird nicht mehr für die Herstellung von Blutprodukten benutzt.

Ab 1.10.2001 dürfen in Deutschland nur noch Erythrozytenkonzentrate und Thrombozytenkonzentrate an Patienten verabreicht werden, wenn vorher die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) so weit als möglich aus diesen Blutprodukten entfernt wurden. Dies geschieht deshalb, weil es theoretische Überlegungen gibt, dass die Erreger wenn überhaupt im Blut, dann am ehesten durch Leukozyten übertragen werden. Allerdings wurden vor einiger Zeit zwei Arbeiten in der Fachzeitschrift Lancet (M.E, Bruce et al., Lancet 2001: 358; pp. 208-209; J.D.F. Wadsworth et al., Lancet 2001: 358; pp. 171-180; s. Für Sie gelesen) publiziert, denen es nicht gelang, pathologische Prionen in diesen Zellen nachzuweisen. Daher gilt in Fachkreisen die Notwendigkeit dieser Maßnahme für die BSE-Prophylaxe als umstritten.

Zusammenfassung

Das Risiko einer Übertragung von BSE durch Blut und Blutprodukte kann derzeit nicht mit 100%iger Sicherheit ausgeschlossen werden. Es wird jedoch sowohl von den verantwortlichen Behörden, den Blutspendediensten und den Pharmazeutischen Unternehmen als auch von den behandelnden Ärzten alles Erdenkliche getan, um ein eventuelles Risiko zu minimieren. Daher besteht nach derzeitigem Erkenntnisstand sicherlich kein Grund, übertriebene Angst vor der Ansteckung mit BSE zu haben, wenn man eine Blutkonserve oder ein anderes Blutprodukt benötigt.