Netzhautablösungen

Krankheitsbild
Die Netzhautablösung ist eine Abhebung der Netzhaut mit ihrern lichtempfindlichen Sinneszellen vom darunter liegenden sogenannten Pigmentepithel, das die Netzhaut mit Nährstoffen versorgt. Die Unterbrechung der Nährstoffversorgung der Sinnezellen kann unbehandelt innerhalb von wenigen Tagen zu bleibenden Sehstörungen führen und innerhalb von Monaten zur Erblindung des Auges. Sie muss deshalb umgehend behandelt werden (siehe unten).

Risikofaktoren sind vor allem Kurzsichtigkeit, vorangegangene Katarakt-Operationen, Diabetes mellitus, vorangegangene Augenverletzungen und entzündliche Prozesse oder Tumoren im Auge.

Frühsymptome sind das Sehen von Lichtblitzen oder von einem Schwarm schwarzer Punkte (siehe Glaskörpertrübungen). In der Folge bildet sich ein dunkler Vorhang oder eine dunkle Wand und das Gesichtsfeld schränkt sich immer mehr ein.

Da die Heilungsaussichten vom Grad der Netzhautablösung abhängen und im schlimmsten Fall die Erblindung droht, sind frühzeitige Diagnose und Therapie entscheidend. In manchen Fällen reicht die Behandlung der Ursache zur Besserung aus. Bei Vorstufen, wie Netzhautrissen ohne Ablösung, ist eine Laserbehandlung allein ausreichend, oft muss die Netzhautablösung aber operativ versorgt werden. Liegen bekannte Risikofaktoren vor, so sollte regelmäßig eine augenärztliche Kontrolle erfolgen, um Vorstufen rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können. Manchmal entsteht die Netzhautablösung aber so rasch, dass auch regelmäßige augenärztliche Kontrollen nicht immer davor schützen können.

Entstehung
Die häufigste Ursache für eine Netzhautablösung ist ein Netzhautriss (="rhegmatogene" Netzhautablösung), der im Rahmen einer hinteren Glaskörperabhebung entsteht (siehe auch Glaskörpertrübungen). Risikofaktoren sind das Alter, aber auch Kurzsichtigkeit, vorangegangene Katarakt-Operationen, oder vorangegangene Augenverletzungen. Eine Netzhautablösung kann aber auch durch Flüssigkeitsaustritt aus den Aderhautgefäßen durch ein geschädigtes Pigmentepithel unter die Netzhaut entstehen (="exsudative" Netzhautablösung). Ursachen dafür sind z.B. entzündliche Prozesse oder Tumoren. Eine weitere Form der Netzhautablösung entsteht durch sich kontrahierende Netzhaut-Glaskörpermembranen (="traktive" Netzhautablösung). Auslösend hierfür sind vor allem diabetische Netzhauterkrankungen, aber auch Netzhautveränderungen bei Frühgeborenen (siehe Frühgeborenenretinopathie) oder als Komplikation bei vorausgegangenen Netzhautoperationen (sogenannte proliferative Vitreoretinopathie mit vielen Membranen und Verwachsungen typischerweise 6 – 12 Wochen nach Operation). Diese Form der Netzhautablösung ist besonders kompliziert und schwer zu behandeln.

Symptome
Der Patient bemerkt in der Regel Gesichtsfeldeinschränkungen, zum Beispiel als dunkle Wand von unten oder als schwarzer Vorhang von oben oder von der Seite her. Später kann auch die zentrale Sehschärfe reduziert sein. Gleichzeitig oder schon Wochen vorher können Lichtblitzen auftreten, die durch das Ziehen des Glaskörpers an der Netzhaut ausgelöst werden, oder ein Schwarm schwarzer Punkte, die durch eine kleine Blutung eines gerissenen Netzhautgefäßes im Rahmen einer hinteren Glaskörperabhebung entstehen können.

Diagnose
Für die Heilungsaussichten ist es wichtig, dass die Diagnose möglichst schnell gestellt wird. Daher muss sich der Patient bei entsprechenden Symptomen sofort bei einem Augenarzt vorstellen. Bei medikamentös (durch Tropfen) erweiterter Pupille kann der Augenarzt durch Spiegelung des Augenhintergrunds oder mit Hilfe eines sogenannten Kontaktglases die Netzhaut in der Regel beurteilen und eine Netzhautablösung sowie gegebenenfalls die Ursache, z.B. einen Riss, diagnostizieren. Ist der Einblick auf die Netzhaut durch Blutungen im Glaskörper eingeschränkt, kann die Diagnose mittels einer Ultraschalluntersuchung gestellt werden.

Behandlungsmöglichkeiten
Bei der seltenen serösen Netzhautablösung kann es ausreichen, das für die Ablösung verantwortliche Grundleiden zu behandeln. Unter Umständen kann es dann, ohne weitere Eingriffe am Auge, zu einer Rückbildung kommen. Ansonsten muss jede Netzhautablösung operativ versorgt werden. Die Art der Operation richtet sich nach dem Schweregrad der Veränderungen und nach der auslösenden Ursache. Davon hängt auch ab, ob die Operation in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt wird.
Bei der rhegmatogenen Netzhautablösung wird meist eine Abdichtung des Netzhautloches durch eine von außen auf das Auge genähte Silikonplombe oder ein rund (zirkulär) ums Auge gelegtes Silikonband so durchgeführt, dass das Auge an der Stelle des Loches eingedellt wird und sich das Pigmentepithel der abgehobenen Netzhaut wieder nähert. Außerdem wird von außen mit einer Kältesonde oder von innen mit Laserstrahlen an der Stelle des Loches eine Entzündungsreaktion ausgelöst, die innerhalb von wenigen Tagen eine Verklebung zwischen Pigmentepithel (gleich Augapfelwand) und Netzhaut hervorruft.
Bei komplizierten Verläufen mit mehreren Löchern, nach vorangegangener Kataraktoperation, bei Netzhautablösungen mit sekundären Verwachsungen („proliferative Viitreoretinopathie“) und bei traktiven Netzhautablösungen, ist zusätzlich oder ausschließlich ein chirurgischer Eingriff am Glaskörper (Pars plana Vitrektomie) nötig. Dabei wird mit sehr feinen ins Auge eingeführten Instrumenten der gesamte Glaskörper einschließlich der zur Ablösung führenden Membranen entfernt. Anschließend erfolgt eine Tamponade der Netzhaut vom Augeninneren her mit einem Gas oder einem Silikonöl.
In welchen Fällen die Plombenoperation oder die Vitrektomie bei komplizierteren Netzhautablösungen günstiger ist, wird gegenwärtig im Rahmen der multizentrischen europäischen SPR Studie untersucht .

Vorbeugung
Bestimmte Arten von Netzhautlöchern und „degenerative“ Veränderungen der äußeren Netzhaut können zu Netzhautablösungen führen. Wenn ein solches Netzhautloch oder Degeneration an der Netzhaut entdeckt wird, kann es durch Laserkoagulation umstellt werden, so dass das Risiko einer Netzhautablösung durch eine entsprechende Narbenbildung in diesem Bereich deutlich reduziert ist. Besonders gefährdet, eine Netzhautablösung zu erleiden, sind Patienten mit Kurzsichtigkeit, nach Kataraktoperation oder nach bereits abgelaufener Netzhautablösung am anderen Auge. Bei diesen Risikopatienten sollte regelmäßig und gründlich eine Untersuchung der Netzhaut erfolgen.

Kontakt
Aus der Forschung an der Universitätsaugenklinik Würzburg zum Thema Netzhautablösung

Funktionelle Langzeitergebnisse nach Operation der Ablatio retinae (Priv. Doz. Dr. Schrader; Dr. Meigen; Birgit Haka)
Ablatio retinae: Ergebnisse der Ablatiobehandlung 1995 - 1999 (Priv. Doz. Dr. Schrader, Karin Markert-Besch)
European multicenter clinical trial: Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment (SPR-Study)
(Priv. Doz. Dr. Schrader, Dr. Göbel, Frau Dr .Schrenker, Dres. Fischer, Frau Dr. Lege, Dr. Littan, Frau Dr. Siebenbürger, Frau Dr. Bangard, Frau cand med. B. Haka, cand med. NN; zusammen mit der SPR-Studiengruppe: Leitung Prof. Förster, Dr. Heimann, Berlin)

Aus den Veröffentlichungen des retinologischen Schwerpunktes zum Thema Netzhautablösung

Lagrèze W, Lieb B, Schrader W, Kommerell G (1993) Periphere Netzhautkorrespondenz nach Amotio retinae. Klin Monatsbl Augenheilkd 203: 347 - 350
Schrader WF, Bellmann C, Hansen LL (1994) Risikofaktoren der Pseudophakieamotio. Ophthalmologe 91: 801 - 806
Schrader WF, Hamburger G, Lieb B, Hansen LL, Kommerell G (1995) Motilität und Binokularfunktion nach radiärer episkleraler Plombe. Klin Mbl Augenheilk 207: 224 - 231
Schrader WF, Hauptmann S, Hamburger G (1999) Fahrtauglichkeit nach Ablatiooperation. Ophthalmologe 96: 102 - 107
The SPR-Study group. View 2: The case for primary vitrectomy. BrJOphthalmol 2003, 87:784-787